Silahkan isi form dibawah ini, estimasi pengisian antara 10 - 15 menit. Siapkan dokumen pendukung dalam format JPG
DATA DIRI IBU BAYI
Nama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Usia
Agama
Status Pernikahan
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA PENDIDIKAN IBUSD
SMP
SMA
Kuliah
Pondok Pesantren
DATA MEDIS IBUGolongan Darah
Riwayat Sakit
Riwayat Alergi
Riwayat Operasi
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Tensi Darah Terakhir
Gula Darah Terakhir
HB
DATA PENDUKUNG IBUFoto Rumah
Upload Gambar
Foto Diri 5 Jenis (Boleh Dengan Jenis Baju Berbeda)
Upload Gambar
Upload Gambar
Upload Gambar
Upload Gambar
Upload Gambar
Fotocopy KTP Pribadi
Upload Gambar
Fotocopy KTP Ayah Biologis
Upload Gambar
Fotocopy KTP Kakek
Upload Gambar
Fotocopy KTP Nenek
Upload Gambar
Fotocopy KK Pribadi
Upload Gambar
Fotocopy KK Kakek
Upload Gambar
Fotocopy KK Nenek
Upload Gambar
Fotocopy Akte Lahir
Upload Gambar
Fotocopy KTM
Upload Gambar
Fotocopy KIA
Upload Gambar
Fotocopy Hasil USG/Laboratorium
Upload Gambar
Fotocopy SIM
Upload Gambar
Fotocopy BPJS (Jika memiliki)
Upload Gambar
Fotocopy Buku Nikah (Bagi yang sudah menikah)
Upload Gambar
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan
Upload Gambar
Surat Keterangan kesehatan dari puskesmas/bidan/klinik/rumah sakit
Upload Gambar
Fotocopy Surat Laporan Polisi Untuk Tindakan Pemerkosaan/Kejahatan Seksual
Upload Gambar
Nomor Keluarga (1)
Hubungan
Nomor Keluarga (2)
Hubungan
Nomor Keluarga (3)
Hubungan
Nomor Keluarga (4)
Hubungan
Nomor Keluarga (5)
Hubungan
KETERANGAN KEHAMILANKeterangan Kehamilan
KETERANGAN INTERVIEWKEHAMILAN DILUAR NIKAH
KEHAMILAN RESMI (SUDAH MENIKAH)
Bayi dititipkan/diserahkan
Ceritakan secara dan jelas kenapa kehamilan ini bisa terjadi ?
Siapa yang menghamili ?
Apakah orang tua mengetahui?
Apakah pernah melakukan aborsi ?
Bayi dibantu dititipkan/diserahkan?
Alasan Bayi dititipkan/diserahkan? Beri minimal salah satu alasan
DATA DIRI AYAHEkonomi Tidak Mampu
Hamil diluar Nikah
Karena Suami Tidak Bertanggung Jawab
Karena Perceraian
Nama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Usia
Agama
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA DIRI KAKEKNama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Usia
Agama
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA DIRI NENEKNama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Usia
Agama
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA PENDUKUNGSurat pernyataan dari orang tua/calon kakek/ calon nenek
Upload Gambar
Surat penyataan menerima segala aturan yang berlaku di Panti Rans
Upload Gambar
Surat penyataan bersedia bayinya terpublikasikan aktivitasnya di sosial media dan berkenan meerima sumbangan dan donasi untuk keperluan panti rans
Upload Gambar
Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan (apabila tidak mampu)
Upload Gambar
Surat menyanggupi biaya lahiran ditanggung mandiri apabila tidak memiliki BPJS
Upload Gambar
Ketentuan:
- apabila dokumen tidak lengkap maka kami akan menolak untuk menerima bayi
- data yang diberikan bukan data manipulatif
- apabila data yang diberikan bukan data asli / manipulatif maka kami tidak bertanggung jawab dan akan diproses hukum.
- apabila tidak ada data ayah biologis, kecuali dengan surat keterangan laporan polisi maka kami akan menolak menerima bayi.
Tentang Kami
Rumah Anak Surga (RAnS) tidak hanya menjadi rumah dan tempat berlindung bagi bayi-bayi yang tidak memiliki atau kehilangan orangtuanya, tetapi juga menjadi tumpuan bagi bayi dari keluarga yang tidak mampu secara finansial dan keluarga bermasalah. Selain itu mereka juga akan mendapatkan pengasuhan alternatif untuk dapat bertahan hidup.
Legalitas
Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Izin STD LKS : B/8765/466.3/XI/2024
Rekomendasi PUB : PUB/9101/460/XII/2024
Nomor SK Kemenkumham : AHU-0020849.AH.01.04.Tahun 2023
NPWP : 99.641.245.8-518.000
BWI : 3.3.00479
Alamat
info@rumahanaksurga.com
Jl. Bangetayu Wetan (Gangin Raya) No. 05 RT 04 RW 04, Kel Bangetayu Wetan, Kec. Genuk, Kota Semarang, Jawa Tengah 50115
0811-2664-133 ( Admin Rumah Anak Surga)
0812-2605-7151 (Admin Kunjungan)
Disclaimer
This site is not a part of the Facebook website or Facebook INC. Additionally, this site is NOT endorsed by Facebook in ANY WAY. FACEBOOK is trademark of Facebook INC.
@2023 Rumahanaksurga.com Inc.