Silahkan isi form dibawah ini, estimasi pengisian antara 10 - 15 menit. Siapkan dokumen pendukung dalam format JPG
DATA DIRI BAYI
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Usia
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Agama
Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (cm)
Status
DATA DIRI AYAH BAYIDititipkan
Diserahkan
Nama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Usia
Agama
Status Pernikahan
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA PENDIDIKAN AYAHSD
SMP
SMA
Kuliah
Pondok Pesantren
DATA DIRI IBU BAYINama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Usia
Agama
Status Pernikahan
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA PENDIDIKAN IBUSD
SMP
SMA
Kuliah
Pondok Pesantren
DATA MEDIS IBUGolongan Darah
Riwayat Sakit
Riwayat Alergi
Riwayat Operasi
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Tensi Darah Terakhir
Gula Darah Terakhir
HB
DATA DIRI KAKEKNama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Alamat Domisili
Usia
Agama
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
DATA DIRI NENEKNama
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Alamat Sesuai KTP
Usia
Agama
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Rp
Nomor Telephone/WA
KETERANGAN KEHAMILANKeterangan Kehamilan
DATA PENDUKUNG BAYIKEHAMILAN DILUAR NIKAH
KEHAMILAN RESMI (SUDAH MENIKAH)
Foto Rumah orang tua
Upload Gambar
Fotocopy SIM Orang tua
Upload Gambar
Fotocopy KTP Orang tua
Upload Gambar
Fotocopy KK Orang Tua
Upload Gambar
Fotocopy Akte Orang Tua
Upload Gambar
Hasil tes lab bayi Sifilis
Upload Gambar
Hasil tes lab bayi HIV
Upload Gambar
Hasil tes lab bayi Hepatitis
Upload Gambar
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (Apabila tidak mampu)
Upload Gambar
Surat keterangan lahir
Upload Gambar
Slip gaji orang tua
Upload Gambar
Buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
Upload Gambar
surat pernyataan dari orang tua / calon kakek / calon nenek
Upload Gambar
surat penyataan menerima segala aturan yang berlaku di Panti Rans
Upload Gambar
Surat penyataan bersedia bayinya terpublikasikan aktivitasnya di sosial media dan berkenan menerima sumbangan dan donasi untuk keperluan panti rans
Upload Gambar
Surat laporan keterangan kepolisian (Bila ada)
Upload Gambar
Surat keterangan menyanggupi biaya bulanan bayi
Upload Gambar
Nomor Darurat (1)
Hubungan
Nomor Darurat (2)
Hubungan
Nomor Darurat (3)
Hubungan
Nomor Darurat (4)
Hubungan
Nomor Darurat (5)
Hubungan
Ketentuan:
- apabila dokumen tidak lengkap maka kami akan menolak untuk menerima bayi
- data yang diberikan bukan data manipulatif
- apabila data yang diberikan bukan data asli / manipulatif maka kami tidak bertanggung jawab dan akan diproses hukum.
- apabila tidak ada data ayah biologis, kecuali dengan surat keterangan laporan polisi maka kami akan menolak menerima bayi.
Tentang Kami
Rumah Anak Surga (RAnS) tidak hanya menjadi rumah dan tempat berlindung bagi bayi-bayi yang tidak memiliki atau kehilangan orangtuanya, tetapi juga menjadi tumpuan bagi bayi dari keluarga yang tidak mampu secara finansial dan keluarga bermasalah. Selain itu mereka juga akan mendapatkan pengasuhan alternatif untuk dapat bertahan hidup.
Legalitas
Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Izin AHU (Administrasi Hukum Umum)
AHU-0004544.AH.01.04.Tahun 2023
NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) : 99.641.245.8-518.000
Nomor LKKS: 008/LKKS/II/2024
Alamat
info@rumahanaksurga.com
Jl. Bangetayu Kulon, Bangetayu Kulon, Kec. Genuk, Kota Semarang, Jawa Tengah 50115
+62 821-3674-8159 (CS 1 Donasi)
+62 811-2713-347 (CS 2 Donasi)
+62 811-2721-154 (CS Kunjungan)
Disclaimer
This site is not a part of the Facebook website or Facebook INC. Additionally, this site is NOT endorsed by Facebook in ANY WAY. FACEBOOK is trademark of Facebook INC.
@2023 Rumahanaksurga.com Inc.